医学模拟器 第706章

作者:一柄柳叶刀

不一会儿,薛国庆就再次返回。

然后走进来后,发现下级医师和护士们都已经不在了,而且其他人,都是在等着他似的。

“陈主任,宁教授,李教授,现在,手术禁忌症,麻醉科不接病人的问题解决了。”

“但我们,还是要仔细地探讨一下,当前的患者的疾病,到底是否适合手术,怎么手术,或者有没有其他的治疗备选吧?”薛国庆稍微有点脑壳痛。

你要说这个病人吧,是手外科的问题,你宁陵那么积极,那也就罢了,偏偏他还是个创伤外科的骨折病人,因为肌肉功能障碍,收入到了这边来。

自己是请了宁陵过来做会诊手术,可谁知道中途会有这么些变故?

当然薛国庆也能够理解宁陵现在面临的压力,一部分是现在正在进行深入探讨的病种是糖尿病足,另一方面还有附二手外科的压力,宁陵想要两把抓。

宁陵还是积极地让他想办法,把手术的问题搞定,宁陵想要挑战一下自己。

宁陵是自己请过来的,你也不能不给这个面子。可这个病人,张主任讲的一句话其实是对的,他身份特殊。

薛国庆其实从内心深处,希望不要做手术,免得惹了麻烦。

只是,为了更进一步,所以他也只能硬着皮头,去医务科,找其他各个主任,为宁陵要继续手术做提前筹备。

宁陵如果不是湘雅医院的教授,绝对就是个被人吊着打的疯子。

陈雪华道:“宁教授,您之前考虑,这个病人很大可能性是神经性的损伤,所以我就特意把苏主任还有凌主任都留了下来,宁教授您讲讲您的思路?”

陈雪华和薛国庆的话,让坐在了宁陵身边的周成脸色微变。

好家伙!

他刚刚进来的时候,一直以为是那个医务科的张主任讨嫌,认为是要搞什么鬼,原来绕来绕去,结果是宁陵这里出了问题啊。

是宁陵要坚持手术,而张主任,包括李能教授等人,都是不建议对这样的病人进行手术的。不过周成并没有觉得宁陵的抉择有什么不对。

宁陵深吸了一口气,缓缓开口道:“李教授,还有各位主任,我首先讲一下我的想法啊。”

“第一,首先我们很明确地能够排除这个患者的中枢神经损伤,因为我们看得到,患者不管是通过核磁,还是体查,他都没有器质性的病变。”

“第二,患者当前的感觉功能是存在的,但是运动功能缺失。”

“这看起来很像是分离性感觉障碍!”

“但分离性感觉是指同一部位的痛觉、温觉、粗略触觉或深感觉、精细触觉部分丧失。深、浅感觉传导通路的不同是分离性感觉障碍的解剖学基础。”

“这个患者,仍然不存在器质性的变化。”

“第三,其实当前患者的骨折情况啊,属于是还好的情况,是可以选择手术治疗的,我相信,不管是李能教授,还是陈主任,都能够很轻易地解决掉。”

“既然是在表现诊断,骨折基础的技能储备上,患者的身体情况等都准备充分的情况下,我们是可以为患者的生活质量,去搏一把的!”

“下面,我说一下当前,患者肌肉功能障碍的几种猜测。”

“第一种,就是患者下行运动神经元的功能缺失,但是节段,正好就在右下肢,因为家属之前就讲了,右下肢的活动是完好的。”

“而且,患者的阴部收缩功能存在,证明并不是大范围的下行运动神经元区域损伤。所以我们暂时可以排除这一种诊断。”

“第二种,我考虑可能是神经纤维内部部分撕裂,导致了运动神经纤维的震荡性损伤。”

“这个可能性不大,但是我们手外科是具有这样的可能性的,而如果是出现了这样的情况的话?”

宁陵说到这里,眉头稍稍一皱:“就是像这样的神经剥离以及神经纤维的精准缝合,在常规的情况下,可能要邀请华山医院的教授过来做手术。”

在华国,华山医院里面的手外科,那是绝对的全国顶尖,甚至在世界上,都遥遥领先的。

而宁陵这么一讲,大家都是不约而同地把头,偏向了周成方向。

华山医院,目前宁陵把周成请过来,就是想要搭上这么一条线吗?

可是?

宁陵为何不直接往华山医院那边发会诊的邀请函呢?

“周医生,您能够通过核磁阅片,看得出来这个患者,肌肉功能障碍的具体诊断,究竟是什么吗?”宁陵这么问。

周成闻言,内心稍微苦涩,大哥,您终于想到了这一层啊,我在这里等你半个小时了!

你才问我来干啥的。

“可以尝试一下,如果有类似的损伤,应该可以稍微看一下。”周成不敢把话说满。

即便是完美等级的核磁阅片,也看不出来核磁都无法显像的东西。

而且,像宁陵所讲的,神经内部,只是单纯的运动纤维断裂,但感觉纤维却没有断裂,这样的特殊病例。

出现的几率就极小极小。

宁陵闻言,就笑了起来:“李教授,小周还是小周吧!”

宁陵的话,让李能等人的眉头稍稍一皱。

很显然,在周成来之前,宁陵就主动地给他们讲过些什么,当然,现在并不是要追溯之前的时候。

只是,李能才眉头稍皱之前,还是说:“宁教授,我并非是怀疑周医生的水平啊,我只是觉得,即便是阅片能够确定诊断。”

“这个病人目前的治疗方式,仍然存在着比较大的疑虑,直接考虑手术,并不是最保险的选择。”看起来粗狂的李能,却是比较保守的。

“可最保险的选择,未必就是最佳的选择。”

“手外科最初出现的时候,它就是一种不可能的奇迹。李教授,您觉得呢?”宁陵还是在为自己的坚持加码。

宁陵都说到了这一步,李能显然是不好再多讲什么了。

“周医生,那个核磁的阅片系统,已经在那边打开了,您先过去阅片吧,我再和李教授探讨一下这个患者的治疗问题。”宁陵知道,自己之前的说法,仍然不足以支持李能同意手术。

所以就让周成先去看片子,他再说一下自己其他方面的考虑。

周成离开之后,坐到了电脑屏幕前,然后脊柱外科的凌主任,是一位五十多岁的老头,还专门过去帮忙,教周成怎么上下翻动核磁层面。

不同医院的核磁阅片系统虽然是大同小异,但是也有一些细微差别,比如说显示比例还有调节比例尺等等。

宁陵继续说:“李教授,陈主任,我之所以坚持患者要手术,主要是基于以下几个点考虑。”

“第一,我们应该摒弃患者的年纪大,风险高,预计寿命有限,就不顾他后续的生活质量这个问题。有效生存时间,比无效生存时间段,更有意义!”

“第二,这是一个罕见的病例,如果我们可以更加精细化的确诊,并且分析出来一种比较特殊的治疗方案,这对手外科的发展和罕见病种的治疗指南修订,十分具有参考意义!”

“第三,技能储备方面,可能诸位主任不知道,周医生不仅是在核磁阅片的时候很有讲究,他在神经切开与缝合术方面,也是我们手外科首屈一指的,因此在遇到这样的病例时,我才想到了小周医生。”

“所以,如果能够确诊的话,我可以配合周医生,把这个病人的神经问题给解决,完成这看似不可能的手术!”

“第四,是风险承担。首先,患者当前的手术禁忌症,还没有到那种绝对禁忌症的层次,而且可以选择的麻醉方式很多。”

“如果椎管内麻醉不好做,可以做神经阻滞麻醉!这样可以降低患者的风险。”

“第五,骨折处理问题,患者当前是股骨粗隆间骨折,这个骨折的治疗,创面不必很大,我相信李教授,可以轻易解决掉。”

“第六,认知储备问题,我们国家,目前在骨科的手外科方面,单纯的技术储备,是处于世界遥遥领先的地步的。”

“但是之所以我们的创伤外科发展,暂时受到限制,就是因为我们太过于保守,不敢去闯,甚至在有可能闯的情况下,仍然保守。可其实,我们同样具有与国外一样的,开创先例的条件和技术根底的。”

“所以我们要去主动地深入认知新东西,新的病例,剖析罕见病例。”

“最后,就算是再不济!”

“患者也不过是继续着当前的瘫痪也就是肌肉功能障碍的状态而已!”

宁陵的话,掷地有声。

虽然讲的是有道理,可李能却只指出来了一点:“但是?宁教授,我们也要考虑家属和患者自身负担的问题,我们不应该为了我们学科的发展。”

“去给患者和家属带来更大的负担,不伤害原则,是医疗程序的首要原则!”

宁陵一句再不济,也不过就是继续瘫痪状态,但是你把手术做了啊,而且还是没有意义的手术。提前可以预料的手术。

并且,李能还藏了一句话:目前,骨科手术的相对禁忌症就是术前肌肉功能欠佳!

当然,这只是相对禁忌症,大型的教学医院和三甲医院,是可以逆相对禁忌症治疗的,不然的话,医疗的发展就被束缚死了。

之所以设立绝对禁忌症,就是要打破绝对二字,成为相对,把相对变成非禁忌症,扩大疾病病种的治疗范围!

宁陵闻言,沉默了。

而陈雪华等人,基本都不敢和宁陵battle……

但是李能,却是和宁陵在同一级别,他与宁陵的认知,还有选择意愿方向,都存在着差池。

而就在李能和宁陵两人,争执不休的时候。

周成却是面色古怪地站了起来:“宁教授,这个病人,是不是还有其他的手术病史啊?”

“嗯?”

宁陵闻言,瞳孔猛地一缩:“你是说?患者的家属,还对患者的病史,有所隐瞒吗?”

宁陵的脸色微变,这个患者的家属,本来就是那种比较轴的,若是处处留坑的话,那么他的争取,将会毫无意义!

“患者的病历有吗,我能不能看一下?如果我刚刚没看错的话,患者之前应该进行过阴部内神经的部分离断或者是其他操作。”周成如此说。

“病历有,就在这里。”陈雪华赶紧把病历递给了周成。

但是,这个事情,宁陵是知情的:“是的,患者是老年人,一年前做过痔疮手术,怕术后的刺激性太强,就做了双侧阴部神经的阻滞。”

“用于术后的镇痛。这个还能在核磁上看出来啊?”宁陵非常意外。

显然这个手术,之前患者家属是有说过的。

周成没回话,而是先看了一下病历本上面的病历记录,其中痔疮手术,是记录在册的。

然而,什么阴部内神经阻滞止痛,只是一个操作,并不是手术,就没有记录在病历之中。

但是,可能是口诉过,所以宁陵还记得。

如此确定之后啊,周成就道:“那差不多是这样子了,宁教授,李教授,还有各位主任。你们过来看!”

周成一边拿着病历本,一边回到了核磁的电脑屏幕前。

一群人立刻骚动了起来。

这事情真新鲜,核磁上面,还能看得到神经阻滞的痕迹,这得是什么样的功力啊?

还能这么神奇的啊?

周成对着电脑屏幕上一指:“宁教授,您看,这里,是阴部内神经的发出部位,然后通过这个走形,可以看到,这里存在着阻滞术后的肌肉的瘢痕化表现。”

说实话,如果不是周成这么指出来的话,谁也注意不到那一点瘢痕啊!

宁陵就点头:“是的,这里是看起来有点不太一样,但是周医生,这个是引起患者下肢不能活动的理由吗?”

“阴部内神经,似乎?即便是异变,也没办法异变到与下肢运动神经连续的啊?”

“这个不是,宁教授,这个神经阻滞啊,是比较复杂和麻烦的,即便是在彩超或者其他影像学检查的监视下操作,也不可能是一蹴而就。”

周成左右看了一圈,发现内里只有内行人,就说:“但在这个核磁上,我们可以发现,这里,也就是阴部神经外侧的这个股神经里面,有一个疤痕疙瘩。”

“而且也有少量的瘢痕化,所以我考虑的可能性是,在作神经阻滞的时候,一开始认错了,或者是在穿刺的时候,药物偏了位置,直接打进了股神经里面。”

“所以在这股神经内里,存在着一个股鞘性的压迫性变化。”

“你们看,是在这里,然后这股神经的上方分配胫神经。下方是腓总神经支配区域,正好是在中间存在卡压。”

“患者下肢肌肉的直径没有特殊变化,证明不存在营养性的损伤,而之所以只有运动损伤的话,估计是下行的运动神经元遭受到了卡压,可以把这个卡压给切除掉,有可能可以恢复患者的运动功能。”

“并不是运动神经元的撕裂。”

“而且我猜测,患者的肌肉功能障碍,是渐进性的,不是术后马上出现。”周成这么抬头,声线很低。

这个问题啊,还是医疗性的损伤,不是外伤或者是退变性的器质性损伤,所以不能声张。

而这一点,如果不是阅片能力极好的人,是发现不了的!

只是,通过阅片,把一个病人的既往病史了解到这样的程度,这是何等匪夷所思的事情,并且,周成所述的理由,全都是基于现代医学的理论,而不是高深莫测的猜测。

这就是功夫!

第四百七十五章 宁陵的恐慌危机

“我就说有古怪。”在听闻周成的指点之后,宁陵瞬间恍然大悟,之前他考虑到的一些谜团,瞬间变得清晰起来。

宁陵虽然明白了过来,但其他人却没完全明白。

其中陈雪华和薛国庆,就是表现得颇为突出得两人。

陈雪华和薛国庆却因为面子的关系,没有表现得特别明显,还是李能眯眼沉思了一会儿之后,问:“宁教授,这要怎么解释呢?”

李能简化了问题,准确地表述应该是如何解释这个病人的症状。

宁陵用手指点着周成身前病历本上的查体部分,说:“李教授,这个病人的查体,是我亲自做的,我在做查体的时候,就其实指向了,并非是中枢神经抑制。”